Основные источники кровоснабжения мягких тканей лица. Топографическая анатомия сосудов и нервов лица

Румяная, розовощекая, кровь с молоком - так наши прадеды говорили о молодых, красивых девушках. Представления о красоте со временем меняются, и то, что в юном возрасте благодаря близко расположенным сосудам считалось здоровым цветом лица, с годами может перейти в неравномерный румянец с телеангиэктазиями.

Или же, наоборот, чрезмерная бледность зачастую воспринимается как болезненное состояние. Но в любом возрасте остается неизменным влияние кровообращения в коже на процессы ее старения.

ФАКТОРЫ МОЛОДОСТИ КОЖИ

Молодость кожи часто определяется по субъективным параметрам, например по цвету. Однако цвет кожи обусловлен несколькими факторами: КРАСНЫЙ - присутствием окисленного гемоглобина в капиллярах, СИНИЙ - редуцированным гемоглобином в венах, желтый цвет кожи зависит от содержания каротиноидов, а КОРИЧНЕВЫЙ - от содержания и распределения в ней меланина. Соотношение пигментов в коже и определяет ее оттенок.

Другим важным параметром молодости кожи считается ее УПРУГОСТЬ и УВЛАЖНЕННОСТЬ , а эти факторы зависят от эффективного кровоснабжения кожи лица. Оно осуществляется лицевой артерией, которая ответвляется от сонной. Внутри самой кожи кровоснабжение происходит за счет двух внутрикожных кровеносных сетей: глубокой и поверхностной .

Глубокая плоская сеть с более крупными артериями располагается в гиподерме, мелкие артерии образуют поверхностную кровеносную сеть, проходящую через дерму и поднимающуюся к эпидермису. Венозные сосуды идут параллельно артериальным и тоже образуют два слоя - верхний и нижний. Эти две сосудистые системы, а также лимфатические капилляры образуют микроциркуляторное русло кожи.

Состояние микроциркуляторного русла определяет ряд возрастных изменений. Цвет лица, увлажненность кожи, глубина морщин, наличие пастозности, гравитационная деформация лица - все эти факторы во многом зависят от нарушений микроциркуляции.

ПРОЯВЛЕНИЯ СТАРЕНИЯ КОЖИ

С возрастом кровоснабжение кожи ухудшается, происходит ослабление дермо-эпидермапьного взаимодействия, базальная мембрана утрачивает волнистость, уменьшается количество капилляров кожи и толщина эпидермиса, замедляется пролиферация кератиноцитов, увеличивается интенсивность свободнорадикальных реакций, наблюдается уменьшение числа меланоцитов, возникает сухость кожи и нарушается эпидермальный барьер.

Инволютивные изменения дермы выражаются в ее атрофии, сокращении числа тучных клеток, фибробластов, коллагена, гликозаминогликанов, кровеносных сосудов. Наиболее распространенные возрастные процессы, влияющие на старение кожи, описаны ниже.

Гормональное старение . Как известно, эстрогены стимулируют пролиферацию кератиноцитов, способствуют репарации кожи, восстанавливают эпидермальный барьер, стимулируют синтез меланина, обладают антиоксидантной активностью. Эти гормоны активируют секрецию мукополисахаридов и гиалуроновой кислоты, «наводняя» дерму и способствуя ее утолщению. Также эстрогены стимулируют синтез коллагена, поддерживая тургор кожи, способствуют расширению сосудов и усиливают васкуляризацию кожи.

Андрогены стимулируют пролиферацию кератиноцитов, положительно влияют на процессы репарации кожи и пигментообразования. Как только с возрастом выработка этих гормонов нарушается, сразу отчетливо проявляется старение кожи.

Хроностарение (биологическое, связанное с возрастом). В данном случае в коже преобладают следующие процессы:

замедляется регенерация тканей;
уменьшается толщина эпидермиса;
уплотняется граница между дермой и эпидермисом;
уменьшается количество кровеносных сосудов;
уменьшается количество клеток Лангерганса и меланоцитов;
снижается количество коллагена (ежегодно на 1%), эластина и основного вещества (из-за снижения количества фибробластов).

Фотостарение (связанное с воздействием внешней среды, особенно УФО) проявляется следующими признаками:

гиперкератозом ;
пигментными пятнами (солнечное лентиго);
эластозом (утолщение дермы за счет повышенного синтеза измененных эластических волокон);
уменьшением количества коллагена в дерме (связано с разрушением его ММР, которые активируются под действием ультрафиолета);
некоторые сосуды облитерируются, остальные - значительно расширяются, образовывая телеангиэктазии;
повреждаются клетки Лангерганса, а также снижается иммунологическая защита.

МОРФОТИПЫ СТАРЕНИЯ КОЖИ

По классификации морфотипов старения, предложенной Тийной Орасмяэ-Медер и Екатериной Глаголевой в статье «Улучшение микроциркуляции кожи как часть эстетической коррекции внешних проявлений старения», применительно к нарушениям в микроциркуляторном русле выделяют четыре основных морфотипа старения:

«усталый»;
мелкоморщинистый;
деформационный;
мускульный.

«УСТАЛЫЙ» морфотип - считается наиболее благоприятным вариантом, своеобразным маркером физиологичного течения старения. Такой вариант характерен для худощавых женщин с овальным или ромбовидным лицом.

Характеристика кожи: изначально нормальная либо склонная к сухости, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, присутствует подглазничная и/или нососкуловая (щечно-скуловая) борозда, наблюдается умеренный птоз нижней трети лица, носогубные складки и «морщины марионетки» средней глубины. Мышечный тонус и тургор кожи снижены. Птоз и деформационные изменения не выражены, проявления фотостарения кожи умеренны. Эти изменения придают лицу усталый, утомленный вид, который более всего проявляется к вечеру.

Способы коррекции: в эстетической коррекции рекомендуется применять базовый уход с моделирующими, коллагеновыми, термоактивными масками, криотерапию, вакуумно-роликовый массаж, микротоки. Такой тип кожи хорошо реагирует на механическую стимуляцию - микродермабразию , мезороллеры. Мезотерапия выполняется с витаминными антиоксидантными коктейлями, проводится биоревитализация бустерами. Рекомендованы пилинги гликолевые до 70%, ТСА пилинги 15-20%, фракционный фототермолиз. Эффективным методом коррекции для данного морфотипа являются мезонити.

МЕЛКОМОРЩИНИСТЫЙ морфотип - женщины с такой кожей имеют овальное лицо в молодости, с возрастом эта форма сохраняется, реже приближается к прямоугольной. Среди них преобладают астеники, не имеющие склонности к избыточному весу.

Характеристика кожи: тонкая, чувствительная, часто сухая; подкожно-жировая клетчатка слабо выражена, морщины присутствуют в большом количестве - от мелких до глубоких, отмечается умеренный птоз нижней трети лица. Мышечный тонус снижен незначительно, поэтому и провисание мягких тканей лица выражено слабо. Мелкоморщинистый тип тесно коррелирует с проявлениями фотостарения кожи.

Способы коррекции: В базовых уходах преобладают увлажняющие, питательные и осветляющие программы. Рекомендован ионофорез, фонофорез с увлажняющими, стимулирующими сыворотками, микротоки. Пилинги проводятся щадящие, комбинированные (с кислотами: гликолевой - до 30%, салициловой - 2-5%, молочной, койевой, фитиновой, с резорцинолом), полезны гидродермабразия и фракционный фототермолиз, мезотерапия с активными регенерирующими и стимулирующими коктейлями с факторами роста, биоревитализация, плазмолифтинг.

ДЕФОРМАЦИОННЫЙ морфотип - старение при этом морфотипе характеризуется преобладанием отечности тканей лица, явлениями лимфостаза, выраженной дряблостью, особенно в нижней трети лица. Наряду с этим морщинистость и нарушения пигментации не характерны, кожа достаточно плотная, блестящая, иногда пористая; черты лица крупные.

Характеристика кожи: у женщин с деформационным морфотипом наблюдается выраженная реакция кожи в ответ на повреждение, что проявляется склонностью к отечности и воспалению; деформация нижней трети лица, носогубные складки могут со временем слиться с «морщинами марионетки», часто присутствует второй подбородок. У некоторых женщин может быть ярко выраженное покраснение щек из-за стойко расширенных мелких сосудов (купероз), часто можно встретить телеангиэктазии. Данный морфотип старения обычно проявляется у женщин плотного телосложения, склонных к полноте. Избыточный подкожно-жировой слой на лице приводит к выраженной деформации его контуров, образованию второго подбородка, «брыл», складок на шее, мешков под глазами и нависающих верхних век.

Способы коррекции. В базовый уход обязательно входят лимфодренажные массажи, контрастные компрессы, криотерапия, микротоки, вакуумно-роликовая стимуляция (при условии отсутствия купероза). Пилинги рекомендованы комбинированные поверхностно-срединные и срединные. При проведении мезотерапии в нижней трети лица используются не только привычные подтягивающие, но и липолитические коктейли: кремний 0,5% + хофитол + прокаин, L-карнитин + прокаин, фосфатидилхолин + дезоксихол и новая кислота, а также готовые коктейли для лечения локальной липодистрофии (Mesoline). При этом кожа берется в складку, для того чтобы раствор попал непосредственно в гиподерму. Мезонити используются для создания каркасной поддерживающей сетки.

МУСКУЛЬНЫЙ морфотип - для славян не характерен. Как правило, так стареют представители монголоидной расы. Преимущественно характеризуется нарушением пигментации, складчатостью век, выраженными носогубными складками, «морщинами марионетки». При этом кожа щек остается ровной и гладкой, а овал лица сохраняется неизменным до глубокой старости. Связано это с тем, что у лиц мускульного типа хорошо развиты мимические мышцы в совокупности с генетически малым количеством подкожно-жировой клетчатки.

У женщин старше 55 лет перечисленные морфотипы старения смешиваются, и, как правило, уже можно говорить об их комбинированных видах с преобладанием того или иного типа старения.

В процентном соотношении частоту встречающегося морфотипа можно представить так:

мелкоморщинистый - 10,7%;
«усталый» - 26,4%;
деформационный - 62,1%.

Чем сильнее выражены признаки старения кожи, тем важнее улучшить кровоснабжение кожи лица.

СПОСОБЫ УЛУЧШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КОЖИ ЛИЦА

Рассматривая возможные варианты улучшения микроциркуляции, необходимо разделить их на группы в зависимости от основного действующего фактора:

аппаратные (микротоки, вакуум, ультразвук, дарсонваль, фракционный фототермолиз) и неаппаратные (базовый уход, массаж, криотерапия);
инвазивные (мезотерапия, мезороллеры, плазмолифтинг, мезонити) и неинвазивные (пилинги).

Глубокая область лица (рис. 59) (regio facialis profunda) расположена под ветвью нижней челюсти и височной мышцей, в участке ее прикрепления к венечному отростку челюсти. Снутри область ограничена наружной пластинкой крыловидного отростка и частью височной поверхности большого крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти. Упомянутые костные образования покрыты mm. pterygoideus lateralis et medialis, m. buccinatorius. Сзади к области прилежит ложе околоушной железы, сверху-основание черепа в виде facies infratemporalis большого крыла клиновидной кости. Клетчатка области распространяется до боковой стенки глотки и ниши небной миндалины. A. maxillaris почти поперек пересекает область. Она отходит от a. carotis externa несколько ниже collum mandibulae в ложе околоушной железы и направляется к for. sphenopalatinum. Артерию в пределах области принято разделять на три участка: 1) за суставным отростком челюсти, 2) между m. pterygoideus lateralis и m. temporalis, 3) в пределах крылонебной ямки (fossa pterygopalatine).

Рис. 59. Топография глубокой области лица. 1 - m. temporalis; 2 - аа. vv. и nn. temporales profundi; 3 - a. sphenopalatina; 4 - crista infratemporalis ossis sphenoidalis; 5 - m. pterygoideus lateralis; 6 - maxilla; 7 - а. и n. buccalis; 8 - gll. buccales; 9 - ductus parotideus; 10 - m. buccinator; 11 - m. pterygoideus medialis; 12 - n. lingualis; 13 - m. masseter; 14 - plexus venosus pterygoideus; 15 - а. и n. alveolaris inferior; 16 - v. retromandibularis; 17 - n. facialis; 18 - а. и v. maxillaris; 19 - а. и v. temporalis superficialis, n. auriculotemporalis.

От первого участка артерии отходят a. auricularis profunda, a. alveolaris inferior, a. alveolaris superior posterior, от второго - a. meningea media, a. masseterica, a. temporalis profunda posterior et anterior, a. buccinatoria и от третьего - a. infraorbitalis, a. palatina descendens, a. sphenopalatina. A. meningea media поднимается вверх и уходит в полость черепа через остистое отверстие. A. alveolaris inferior следует вниз к отверстию канала нижней челюсти. A. masseterica идет кнаружи через вырезку между отростками нижней челюсти к жевательной мышце. Аа. temporales profundae направляются вверх и кнаружи, своими ветвями уходят в массив височной мышцы. A. buccinatoria следует вперед и вниз, кровоснабжая щечную мышцу. A. alveolaris superior posterior проникает в каналы верхней челюсти, ведущие к верхним большим коренным зубам. Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) проходит вперед через нижнюю глазничную щель по подглазничной борозде и далее по одноименному каналу. Нисходящая небная артерия (a. palatina descendens) идет вниз к крылонебному каналу.

Поверхностнее артериальной магистрали расположено венозное русло, образующее в клетчатке глубокой области лица крыловидное сплетение (plexus pterygoideus). Оно представляет собой густую сеть анастомозов между венами, сопровождающими ветви a. maxillaris. Кровь из крыловидного сплетения поступает в v. retromandibularis и v. facialis. Практическое значение имеют анастомозы, соединяющие сплетение с синусами твердой мозговой оболочки (через v. meningea media) и венами глазничной впадины (через вены, следующие в fissura orbitalis inferior), так как по ним может распространяться воспалительный процесс.

Нервы глубокой области лица расположены глубже челюстной артерии и наружной крыловидной мышцы (рис. 60).

Рис. 60. Топография глубокой области лица (после удаления plexus pterygoideus и m. pterygoideus lateralis). Цифрами 1-19 обозначены те же образования, что и на рис. 59, 20 - n. mandibularis; 21 - n. maxillaris; 22 - lamina lateralis processus pterygoidei клиновидной кости и m. pterygoideus medialis; 23 - chorda tympani; 24 - m. platisma; 25 - n. mylohyoideus; 26 - заднее брюшко m. digastricus; 27 - m. sternocleidomastoideus; 23 - m. stylohyoideus; 49 - соединительная ветвь между n. auriculotemporalis и n. facialis; 30 - а. meningea media.

Они отходят от основных стволов n. mandibularis, формирующихся на 0,5-1 см ниже овального отверстия, через которое нерв покидает полость черепа. От передней ветви нерва отходят нерв жевательной мышцы, глубокие височные нервы, латеральный крыловидный нерв и щечный нерв, от задней ветви - медиальный крыловидной, ушновисочный нерв, нижний луночковый нерв и язычный нерв. Наиболее крупными являются две последние ветви.

Нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) следует вниз между mm. pterygoideus lateralis et medialis, далее проходит через щель между последней из мышц и ветвью нижней челюсти и подходит к foramen mandibulae. Язычный нерв (n. lingualis) идет через те же пространства, но кпереди от луночкового нерва (рис. 61). Скользя по наружной поверхности m. pterygoideus medialis, нерв, образуя дугу, направленную вперед и вниз, уходит в подъязычное пространство. Нерв жевательной мышцы (n. massetericus) проходит через вырезку нижней челюсти к жевательной мышце и иннервирует ее. От него отходит веточка к нижнечелюстному суставу. Глубокие височные нервы (nn. temporales profundi) чаще двумя ветвями направляются вверх и кнаружи, иннервируют височную мышцу. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lat.) подходит к внутренней поверхности крыловидной мышцы и теряется в ее толще. Щечный нерв (n. buccinatorius) следует кнаружи между головками латеральной крыловидной мышцы к коже и слизистой оболочке щеки и к коже угла рта. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis) направляется к медиальной крыловидной мышце. Отдает веточки к мягкому небу (m. tensor veli palatini), к барабанной перепонке (m. tensor tympani). Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) является по своему характеру смешанным. Идет по внутренней поверхности суставного отростка нижней челюсти, по сумке сустава челюсти и впереди слухового прохода. В пределах боковой области лица отдает ветви к суставу челюсти, к околоушной железе, к наружному слуховому проходу.

В самом глубоком участке области - в крылонебной ямке- проходит вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris) и располагается ganglion sphenopalatinum.

Рис. 61. Иннервация языка.
1 - n. lingualis; 2 - ganglion; 3 - ductus glandulae submandibular; 4 - a. lingualis; 5 - m. digastricus; 6 - m. mylohyoideus; 7 - m. hyoglossus; 8 - n. hypoglossus; 9 - n. glossopharyngeus.

Оглавление темы "Лицевой отдел головы. Область глазницы. Область носа.":

На поверхности лицевого отдела головы спереди выделяют области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, рта, regio oralis, примыкающую к ней подбородочную область, regio mentalis.

По сторонам располагаются подглазничная, regio infraorbitalis, щечная, regio buccalis, и околоушно-жевательная regio parotideomasseterica, области. В последней выделяют поверхностную и глубокую части.

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом наружной сонной артерией, a. carotis externa, через ее ветви: a. facialis, a. temporalis superficialis и a. maxillaris. Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalmica из a. carotis interna. Между артериями систем внутренней и наружной сонных артерий существуют анастомозы в области глазницы.

Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, в результате чего раны лица сильно кровоточат. Вместе с тем благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей раны лица , как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно.

Как и на своде черепа, артерии лица располагаются в подкожной жировой клетчатке, в отличие от других областей.

Вены лица , как и артерии, широко анастомозируют между собой. От поверхностных слоев венозная кровь оттекает по лицевой вене, v. facialis, и частично по позадичелюстной, v. retromandibularis, от глубоких - по верхнечелюстной вене, v. maxillaris. В конечном итоге по всем этим венам кровь оттекает во внутреннюю яремную вену.

Важно отметить, что вены лица анастомозируют также с венами, впадающими в пещеристый синус твердой мозговой оболочки (через v. ophthalmica, а также через эмиссарные вены на наружном основании черепа), вследствие чего гнойные процессы на лице (фурункулы) по ходу вен могут распространяться на оболочки мозга с развитием тяжелейших осложнений (менингита, флебита синусов и т. д.).

Глубокая область лица (межчелюстное пространство по Н.И. Пирогову, подвисочная ямка) ограничена: медиально - верхним констриктором глотки и латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, спереди - бугром верхней челюсти, сзади - шиловидным отростком и отходящими от него мышцами, снаружи - ветвью нижней челюсти, сверху - большим крылом клиновидной кости. С помощью крыловидно-верхнечелюстной щели глубокая область лица сообщается с крыловидно-нёбной ямкой. В глубокой области лица располагаются латеральная и медиальная крыловидные мышцы, сухожилие височной мышцы, верхнечелюстная артерия и нижнечелюстной нерв, крыловидное венозное сплетение и глубокая часть околоушной железы. В рассматриваемой области принято выделять несколько пространств (промежутков), заполненных рыхлой клетчаткой (рис. 4):

височно-крыловидный промежуток - находится между внутренней поверхностью височной мышцы, вблизи места ее

Рис. 4. Клетчаточные пространства височной области и глубокой области лица: / - подапоневротическое пространство; 2 - височная мышца; 3 - большое крыло клиновидной кости; 4 - нижнечелюстной нерв; 5 - полость глотки; 6 - межкрыловидный промежуток; 7 - боковое окологлоточное пространство; 8 - медиальная крыловидная мышца; 9 - нёбная миндалина; 10 - язык; 11 - язычная артерия; 12 - поднижнечелюст- ная железа; 13 - челюстно-подъязычная мышца; 14 - нижняя челюсть; 15 - жевательная мышца; 16 - крыловидно-нижнечелюстное пространство; 17 - поджевательное пространство; 18 - латеральная крыловидная мышца; 19 - височно-крыловидный промежуток; 20 - скуловая дуга; 21 - межапоневротическое пространство; 22 - височная

прикрепления к венечному отростку, и латеральной крыловидной мышцей. В промежутке проходят щечный нерв, сосуды и нервы к жевательной и височной мышцам;

крыловидно-нижнечелюстное пространство - расположено между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей; содержит язычный и нижний альвеолярный нервы;
межкрыловидный промежуток - находится между двумя крыловидными мышцами; в нем расположены:

° верхнечелюстная артерия - лежит сначала между шейкой нижней челюсти и клиновидно-нижнечелюстной связкой, а затем кнутри от височной мышцы, направляясь вперед и медиально в сторону крыловидно-нёбной ямки;

° нижнечелюстной нерв - на расстоянии 1,5 см книзу от овального отверстия делится на два ствола. Большинство ветвей переднего ствола {глубокие височные, жевательный, латеральный крыловидный нервы) содержат двигательные волокна к жевательным мышцам и проходят над латеральной крыловидной мышцей. Щечный нерв является прямым продолжением переднего ствола и лежит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы. Он содержит чувствительные нервные волокна, иннервирующие кожу и слизистую оболочку щеки. Задний ствол нижнечелюстного нерва дает начало ушно-височному, нижнему альвеолярному и язычному нервам. Ушно-височный нерв начинается двумя корешками, охватывающими среднюю менингеальную артерию, проходит позади височно-нижнечелюстного сустава и поворачивает вверх, располагаясь позади поверхностной височной артерии. Нижний альвеолярный и язычный нервы выходят из-под нижнего края латеральной крыловидной мышцы и попадают в крыловиднонижнечелюстное пространство;

° крыловидное сплетение формирует вены, сопровождающие ветви верхнечелюстной артерии. По верхнечелюстным венам кровь из сплетения попадает в заниж- нечелюстную вену. Сплетение также связано с пещеристым синусом, нижней глазной и лицевой венами;

боковое окологлоточное пространство (парафарингеаль- ное, глоточно-верхнечелюстное, крыловидно-верхнечелюстное или крыловидно-глоточное) - имеет форму перевернутой пирамиды, обращенной основанием вверх. Нижний угол пространства находится у малых рогов подъязычной кости. В этом месте срастаются фасции, покрывающие поднижнечелюстную железу, шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Верхней стенкой бокового окологлоточного пространства является основание черепа, медиальной - глотка с щечноглоточной фасцией и фасция, покрывающая шилоязычную мышцу и мышцы мягкого нёба (мышцу, поднимающую нёбную занавеску, и мышцу, напрягающую нёбную занавеску). С латеральной стороны пространство ограничено медиальной крыло- видной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы. Задней стенкой бокового окологлоточного пространства служит предпозвоночная пластинка фасции шеи. С помощью шиловидного отростка и связки, соединяющей этот отросток со стенкой глотки, боковое окологлоточное пространство делится на передний и задний отделы:

° в заднем отделе проходят IX, X, XI и XII черепные нервы, внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, симпатический ствол;

° в передний отдел пространства заходит глубокая часть околоушной железы;

ретрофарингеальное (.заглоточное ) пространство - расположено между предпозвоночной пластинкой фасции шеи и висцеральной фасцией; содержит заглоточные лимфатические узлы. Верхней границей пространства является основание черепа, нижняя граница отсутствует;
пространство крыловидно-нёбной ямки - ограничено изнутри перпендикулярной пластинкой нёбной кости, спереди - бугром верхней челюсти, сзади - крыловидным отростком клиновидной кости.

Перечисленные клетчаточные пространства глубокой области лица незамкнутые и сообщаются между собой и соседними областями лицевого и мозгового отделов головы. Эта взаимосвязь представляет собой потенциальный путь контактного распространения гнойно-воспалительного процесса в челюстно-лицевой области.

Височно-крыловидный промежуток сообщается:

с поджевательным (по ходу сосудов и нервов, идущих к жевательной мышце) и далее с подапоневротическим пространствами височной области;
крыловидно-нижнечелюстным пространством.

Крыловидно-нижнечелюстное пространство сообщается:

с межмышечным пространством щеки (через жировое тело по поверхности щечной мышцы);
височно-крыловидным промежутком;
межкрыловидным промежутком.

Межкрыловидный промежуток сообщается:

с ложем околоушной железы (по ходу верхнечелюстной артерии);
средней черепной ямкой (через овальное и остистое отверстия);
пространством крыловидно-нёбной ямки (через крыловидно-верхнечелюстную щель);
передним отделом бокового окологлоточного пространства.

Боковое окологлоточное пространство сообщается:

с ложем околоушной железы;
межмышечным пространством щеки (по щечной мышце);
клетчаточным пространством дна полости рта (по ходу шилоязычной мышцы).

Ретрофарингеальное пространство сообщается:

с боковым окологлоточным пространством напрямую;
позадипищеводным пространством и далее с верхним средостением.

Пространство может инфицироваться лимфогенным путем из околоносовых пазух и носоглотки.

Актуальность темы: Знание особенностей топографической анатомии лицевого отдела головы является необходимой основой для точной диагностики и успешного оперативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний и травматических повреждений данной области.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая : Изучить топографическую анатомию боковой части лицевого отдела головы и технику оперативных вмешательств на ней.

Конкретные цели (знать, уметь):

Знать границы, послойное строение, проекции щечной, околоушно-жевательной областей и глубокой лицевой области.

Знать топографо-анатомические взаимоотношения фасций и клетчаточных пространств, органов, сосудисто-нервных образований применительно к распространению гнойно-воспалительных процессов.

Уметь давать топографо-анатомическое обоснование разрезам на лице.

Материально-техническое обеспечение занятия

Труп, череп.

Таблицы и муляжи по теме занятия

Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

	Учебные пособия	Место проведения
Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	Рабочая тетрадь	Учебная комната
Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	Клиническая ситуация	Учебная комната
Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
Тестовый контроль, решение ситуационных задач	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
Подведение итогов занятия		Учебная комната

Клиническая ситуация

В результате аварии у больного рваная рана боковой области лица. На рентгенограмме виден оскольчатый перелом ветви нижней челюсти на уровне шейки суставного отростка. При ревизии раны и удалении свободных костных отломков из глубины раны началось сильное кровотечение.

Задания:

Какой сосуд располагается вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти?

Доступна ли верхнечелюстная артерия для остановки кровотечения?

Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении?

Решение задачи:

Вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти располагается верхнечелюстная артерия.

Верхнечелюстная артерия не доступна для перевязки.

Необходимо перевязать наружную артерию в сонном треугольнике шеи.

Лицевой отдел головы

К лицевому отделу головы относятся полости глазниц, носа, рта. Эти полости с примыкающими к ним частям лица приводятся как отдельные области (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris); к области рта примыкает подбородочная область – regio mentalis. Остальная часть лица рассматривается как боковая область лица (regio facialis lateralis),coстоящая из трех меньших областей: щечной (regio buccalis), околоушно-жевательной (regio parotideo-masseterica) и глубокой области лица (regio facialis profunda). В щечной области располагается большая часть мимических мышц, вследствие чего ее можно назвать областью мимических мышц, В околоушно-жевательной области и глубокой области лица находятся органы, относящиеся к жевательному аппарату, вследствие чего их можно объединить в челюстно-жевательную область.

Кожа лица тонка и подвижна. В подкожной жировой клетчатке, количество которой может резко изменятся у одного и того же человека, заложены мимические мышцы, сосуды, нервы и проток околоушной железы.

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой a.carotis externa через ее ветви; аа.temporalis superficialis, facialis (a.maxillaris externa – BNA) и maxillaris (a.maxillaris interna – BNA) (рис.1). Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a.ophthalmica (из a.carotis interna). Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей. Благодаря этому раны мягких тканей лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно.

Рис. 1. Сосуды и нервы подвисочной и крылонёбной ямок.

1 – наружная сонная артерия, 2 – щёчная мышца, 3 – нижняя альвеолярная артерия, 4 – медиальная крыловидная мышца, 5 – лицевой нерв, 6 –средняя менингеальная артерия, 7 – соединительная ветвь с лицевым нервом, 8 –добавочная менингеальная ветвь, 9 – ушно-височный нерв, 10 – поверхностная височная артерия, 11 – глубокие височные артерии, 12 – височная мышца, 13 – клиновидно-нёбная артерия, 14 – подглазничная артерия, 15 – нижнечелюстной нерв, 16 – щёчная артерия, 17 – щёчный нерв, 18 – подбородочные артерия и нерв, 19 – язычный нерв, 20 – нижний альвеолярный нерв. (Из: Корнинг Т.К. Топографическая анатомия. - Л., 1936.)

Глубокая венозная сеть представлена в основном крыловидным сплетением – plexus prerygoideus, лежащим между ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами (рис. 2). Отток венозной крови из этого сплетения совершается по vv.maxilares. Кроме того, – и это особенно важно с практической точки зрения крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки посредством эмиссариев и вен глазницы, а верхняя глазничная вена анастомозирует, как уже сказано, с угловой веной. Вследствие обилия анастомозов между венами лица и венозными пазухами твердой мозговой оболочки гнойные процессы на лице (фурункулы, карбункулы) нередко осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух и т.п.

Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица направляются к подчелюстным и подподбородочным узлам. Часть этих сосудов прерывается в щечных узлах (nodi lymphatici buccales; faciales profundi – BNA), лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, часть – в челюстных узлах (nodi lymphatici mandibulares), лежащих у переднего края жевательной мышцы, несколько выше края нижней челюсти.

Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица, ушной раковины и височной области направляются к узлам, лежащим в области околоушной железы, причем часть лимфатических сосудов ушной раковины оканчивается в заушных лимфатических узлах (nodi lymphatici retroauriculares). В области gl.parotis имеется две группы связанных между собой околоушных лимфатических узлов, из которых одна лежит поверхностно, другая – глубоко: nodi lymphatici parotidei superficiales и profundi. Поверхностные околоушные узлы располагаются либо вне капсулы железы, либо тотчас под капсулой; одни из них лежат впереди козелка ушной раковины (nodi lymphatici auriculares anteriores – BNA), другие – ниже ушной раковины, вблизи заднего края нижнего полюса околоушной железы. Глубокие околоушные узлы лежат в толще железы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. От околоушных узлов лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды глазницы проходят через нижнюю глазничную щель и заканчивается частью в щечных узлах, частью в узлах, расположенных на боковой стенке глотки.

Лимфатические отделы от передних отделов полостей носа и рта заканчиваются в подчелюстных и подбородочных узлах. Лимфатические сосуды от задних отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки собираются частью в заглоточные узлы, расположенные в клетчатке окологлоточного пространства, частью в глубокие шейные узлы.

Двигательные нервы на лице относятся к двум системам – лицевого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, второй – жевательную мускулатуру.

Лицевой нерв по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen stylomastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение (plexus parotideus); отмечается 5 групп радиально (в виде гусиной лапки) расходящихся ветвей лицевого нерва – височные ветви, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae) и шейная ветвь (ramus colli).

Рис. 2. Крыловидное венозное сплетение и его связи с лицевыми и глазничными венами:

1 – v.nasofrontalis; 2 – v.angularis; 3 – анастомоз между plexus pterygoidcus и v.ophthalmica inferior; 4, 8 – v.facialis anterior; 5 – v.facialis profunda; 6 – m.buccinator; 7 – v.submentalis; 9 – v.facialis communis; 10 – v.jugularis interna; 11 – v.facialis posterior; 12 – v.temporalis supetficialis; 13 – plexus venosus pterygoideus; 14 – v.ophthalmica inferior; 15 – plexus cavernosus; 16 – n.opticus; 17 – v.ophthalmica superior.

Кроме того, имеется задняя ветвь (n.auricularis posterior). Ветви лицевого нерва в общем идут по радиусам кнутри от точки, отстоящей на 1,5-2,0 см книзу от наружного слухового прохода. Этот нерв снабжает мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m.platysma), m.stylohyoideus и заднее брюшко m.digastricus.

Рис. 3. Лицевой нерв, основные ветви:

a – r.temporalis, b – r.zygomaticus, c – r.buccalis, d – r.marginalis mandibulae, e – r.colli .

Прохождение нерва по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом объясняет возникновение параличей или парезов лицевого нерва, наступающих иногда как осложнение при гнойных воспалениях этих отделов. Поэтому и оперативные вмешательства, производимые здесь (особенно по соседству с сосцевидной частью канала лицевого нерва), могут сопровождаться повреждением нерва при несоблюдении правил трепанации. При периферическом параличе лицевого нерва глаз не может закрываться, глазная щель остается открытой, угол рта на больной стороне опущен.

Третья ветвь тройничного нерва снабжает, помимо жевательных мышц – mm.masseter, temporalis, pterygoideus lateralis (externus – BNA) и medialis (internus – BNA), переднее брюшко m.digastricus и m.mylohyoideus.

Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени – ветвями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbitale для n.supraorbitalis (n.frontalis выходит медиальнее) – из первой ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n.infraorbitalis – из второй ветви тройничного нерва и foramen mentale для n. mentalis – из третьей ветви тройничного нерва. Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи.

Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы, таковы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глазничного края. Foramen mentale проецируется чаще всего на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibulare, ведущее в канал нижней челюсти и располагающееся на внутренней поверхности ее ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти, на 2,5-3,0 см кверху от нижнего края. Значение указанных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для анестезии или блокады нервов при невритах.

Щечная область (regio buccalis)

Щечная область (regio buccalis) имеет следующие границы: вверху – нижний край глазницы, внизу – нижний край нижней челюсти, латерально – передний край жевательной мышцы, медиально – носогубная и носощечная складки.

Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша – corpus adiposum buccae (Bichat), который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей. От жирового тела щеки отходят отростки, обращённые в височную, подвисочную и крылонёбную ямки. Воспалительные процессы в жировом теле щеки, благодаря наличию капсулы имеют ограниченный характер, но при наличии гнойного расплавления (флегмоны) затёки быстро распространяются по протяжению отростков, формируя вторичные флегмоны в глубоких клетчаточных пространствах.

В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя часть m.orbicularis oculi, m.quadratus labii superioris, m.zygomaticus и др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия (a.maxillaris externa – BNA), перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией – a.angularis). На пути a.facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с a.buccalis (buccinatoria – BNA) (из a.maxillaris), с a.transversa faciei (из a.temporalis superficialis) и с a.infraorbitalis (из a.maxillaris), а в области угла глаза – с конечными ветвями a.ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v.facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Лицевая вена, которая в области глаза (здесь она называется угловой веной) анастомозирует с верхней глазничной, может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа и его наружной поверхности. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее притоки тромбированы или сдавлены отечной жидкостью или экссудатом, течение крови может иметь другое направление (ретроградное) – кверху и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии.

Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного, а именно n.infraorbitalis (из n.maxillaris) и nn.buccalis (buccinatorius – BNA) и mentalis (из n.mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва.

За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца – щечная (m.buccinator). Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы ductus parotideus.

Околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica) область

Околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica) областьотграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы.

В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia parotideomasseterica. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.